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孕激素预防流产

2012年05月26日09:12世界卫生组织网站我要评论(0)
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黄体酮治疗不能预防早到中期妊娠的流产。 该评价纳入的四项小规模试验提示,孕激素治疗对有过反复流产经历的妇女可能是有益的。 在设计良好的大规模试验证实该发现之前,对该结果的解释应该谨慎。

RHL评论 由Thach TS撰写

1. 前言

黄体酮在为子宫准备新受精卵的植入中起着重要作用。 据认为,发生自然流产的部分妇女因孕酮产生不足,所以通过应用外源性黄体酮有可能预防流产。 在越南,从1960年起就可根据需要进行人工流产,但不安全人工流产和自然流产合在一起仍然是孕产妇死亡的第四重要原因(1)。 越南的医生普遍开孕激素处方治疗先兆流产。 孕激素的广泛应用不限于资源贫乏地区。 例如在法国,黄体酮属于妊娠期开得最多的处方药物(2),在意大利,几乎三分之一的先兆流产妇女被开过黄体酮处方(3)。 不同于发达国家,发展中国家的大多数健康保健工作者和政策制定者不太容易获得有效保健的最新可靠信息(4)。 因而,发展中国家孕期使用孕激素的程度远高于发达国家。 该评价的目的是确定孕激素用于流产预防性治疗的有效性和安全性。

2. 方法

该评价作者从所有有关数据库中,检索了对孕激素与安慰剂或不处理进行预防流产比较的随机和半随机对照试验。 必要时为获得信息,评价作者联系文章的作者。 他们还与该领域的专家联系查找任何未发表的文章。 两位评价作者独立评估可利用试验的质量。

3. 结果

目前更新的评价(5)发表于2008年4月。该评价分析了含2118名妇女的15项随机对照试验,这些妇女被认为有流产的高风险(以往流产史、先兆流产、曾经有过子宫手术,如羊膜穿刺等)。 在本次更新中,纳入了一项试验(6)的新数据,该试验将有反复流产的180名妇女随机分配到接受口服炔诺酮(地屈孕酮)、肌注人绒毛膜促性腺激素或不治疗(对照)组中。

总的说,接受孕激素或安慰剂/不治疗组间在流产风险上无统计学意义差异[Peto比值比 (Peto OR) 0.98;95% 可信区间 (CI) 0.78–1.24]。 同样,孕激素的给药途径(口服、肌注或阴道给药)似乎未使流产率有统计学意义差异。 有趣的是,四项小规模试验(其中三项发表于40年前,一项发表于2005年)报告说,在曾经有过反复流产的妇女亚组中,与安慰剂组相比,孕激素应用使流产率有统计学意义降低(OR 0.37; 95% CI 0.17–0.91)。 可信区间提示,孕激素用药与安慰剂间流产率差异有高有低。

孕激素治疗妇女无任何不良事件发生。 尽管接受孕激素妇女的胎儿/新生儿不良事件(胎儿畸形和新生儿死亡)被确定略有增加,但由于数目太少(部分原因是这类现象罕见),尚不足以确认为有潜在危险。

另一篇评价对先兆流产(最常见的需孕激素治疗的临床诊断)进行单独分析(7),包括了仅来自两项方法学质量相当差的研究的84名对象。 没有证据表明黄体酮阴道用药能有效减少先兆流产妇女的流产风险(RR 0.47;95% CI 0.17−1.30)。

4. 讨论

黄体酮不能预防早到中期妊娠的流产。 四项小规模试验的结果显示,孕激素在反复流产妇女亚组中的积极作用的解释应该谨慎,因为这些试验的对象数较少,且可信区间较宽。 而且,这三项老试验所使用的方法不够恰当,而2005年的试验(6)则既无安慰剂对照也未用盲法,及未充分随机化。 此外,各试验间在反复流产的有效定义上也不一致。 最后,Le Vine 试验 (8) 在随机分配后的失访率高达46.4%。

4.1 结果的适用性

尽管事实上纳入该评价的所有试验均在发达国家进行,但认为该评价的发现不适用于发展中国家是没有生物学基础的。

4.2 干预的实施

应将孕激素从防止流产的治疗药物目录中取消。 为此,最重要是采取步骤提高政策制定者、健康保健提供人员和患者的认知,认识到孕激素的治疗实践并无循证基础。 而且,有必要向所有因先兆流产就诊的妇女提供正确的咨询。 要应用孕激素治疗反复流产,就必须对生殖保健治疗方案标准化,并通过有关当局以循征方法定期更新。

4.3 研究的意义

即使反复流产的内分泌学基础研究已经广泛地进行了,但对流产病理生理学机制的知识依然还有不了解的地方。 还应该对早期妊娠使用孕激素对孕产妇和新生儿/胎儿的远期不良作用,进行深入研究。 有必要通过进一步的大规模随机对照试验来回答以下问题: 用黄体酮治疗反复流产妇女,增加活产率的有效性如何? 可使用哪些替代疗法治疗先兆流产,尤其是反复流产?

参考文献

Maternal mortality in Viet Nam 2000–2001: an in-depth analysis of cause and determinants. Manila: World Health Organization Regional Office for Western Pacific; 2005.

Beyens MN, Guy C, Ratrema M, and Ollagnier M. Prescription of drugs to pregnant women in France: the HIMAGE study. Therapie 2003;58:505–511.

Donati S, Baglio G, Spinelli A, and Grandolfo ME. Drug use in pregnancy among Italian women. European Journal of Pharmacology 2000;56:323–328.

Villar J, Gulmezoglu AM, Khanna J, Carroli G, Hofmeyr GJ, Schulz K, et al. Evidence-based reproductive health in developing countries. The WHO Reproductive Health Library, No. 8. Geneva: World Health Organization.

Haas DM, Ramsey PS. Progestogen for preventing miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 2. Art. No.: CD003511; DOI: 10.1002/14651858.

El-Zibdeh MY. Dydrogesterone in the reduction of recurrent spontaneous abortion. Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology 2005;97(5):431–434

Wahabi HA, Abed Althagafi NF, Elawad M. Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 3. Art. No.: CD005943; DOI: 10.1002/14651858.

LeVine L. Habitual abortion. A controlled clinical study of progestational therapy. Western Journal of Surgery 1964;72:30–36.

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本文的引用应为: Thach TS. 孕激素预防流产: RHL评论(最新修订: 2009年2月2日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

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