郑州大学第一附属医院规模巨大真正让老乡们“肝儿疼”的不是“巨无霸”医院，而是县域医院
“巨无霸”医院不是乡镇医院，而是补充了县域医院的功能
一个理想的医疗模式是，村—乡镇—县这三级基层医疗机构满足人们的基本医疗需求，而大医院则专攻那些疑难杂症。现实情况则是，大医院人满为患，大病小病人们都往这里跑。所以，有论者把郑州大学第一附属医院（以下简称为郑大一附院）称之为全世界最大乡镇卫生院，意思是该医院扩张这么大，做了不少乡镇一级卫生院做的事情——头疼脑热之类的小病看得多。实际并非如此，郑大一附院不是在和乡镇卫生院“抢生意”，它的竞争者是县一级的医院。换句话说，收了很多本应在下级医院得到救治的中、重症患者。
郑大一附院的迅猛扩张从2008年开始，这个时候它列入了新农合定点医院。农村人来省城大医院看病有医保了。通过中国卫生统计年鉴可以一看究竟，如下图：
可以看出在2008年、2009年两年，河南省市一级的医院越来越忙，而县域的医院则基本没有变化。如今的数据也是如此。一般来说，大城市里的大医院是三级医院，而县域医院则为一级、二级。根据《2013年河南卫生和计划生育统计年鉴》，三级、二级、一级医院的病床使用率分别为：106.6%、90.34%、63.47%。
倘若没有“巨无霸”医院们，很多老乡们也不会去县域医院，还得往省外跑或者不治了
倘若省城的“巨无霸”医院不扩充，会是什么情形呢？众多来自基层的中、重病患者会去本地的县医院吗？答案恐怕是否定的。这里要提一个典型的例子——安徽省的新农合参保病人外流现象。《安徽日报》今年2月刊登的一则报道指出，根据对安徽全省新农合住院病人分布及基金支付流向情况连续4年的数据监测，安徽新农合病人向“上”级医院和省外医院外流趋势增加明显，新农合病人在县外住院的比例高于全国平均水平。郑大一附院则恰好相反。该院院长阚全程接受《经济观察报》采访时认为，该院患者出现井喷式拥挤的一个重要原因来自新农合，一部分是政策释放性的就医人群，另一部分是跨省返回人群。因为新农合无法跨省结算，这使得以往20多万奔赴北京、西安等地就医的患者留在了本省，这两个群体使得医院拥挤不堪。
其实，现有的政策是鼓励老乡们在基层医院看病的，越是向下报销比例越高，反之亦然，最低可能只有25%。可为什么大家依然愿意往省里的大医院跑？显然是对县域医院非常不信任。县域医院也确实技术、服务都薄弱，管理混乱。论文《河南县级医院战略管理研究》（王玲）针对河南一家县医院做了调查问卷。分析该结果会发现医院的基层医务工作者们对医院都缺乏信心，无论是医疗技术、护理服务、医疗设备还是管理机制，将近一半的人都选了“一般”的评价，选“很好”的人是少数派。县域医院甚至还可能出现骗子。例如，河南叶县一家医院里，骗子承包医院妇科门诊后，聘冒牌医生给病人看病。为创收，假医生给病人看病时夸大病情，骗患者住院，并按宫颈环形电切术等5项新农合可报销治疗项目，先后给1485个病人做虚假手术，非法获利48.4万元。想想真是胆战心惊。
县医院管理堪忧，图为安徽灵璧县医院，前段时间甚至发生了医生伙同外人偷农村病人遗体骗保而“巨无霸”医院看到了扩容的“商机”，就谈不上什么精细化服务了
超级“巨无霸”医院本身有很好的政策支持，受到省市一级政府部门各种资源倾斜、照顾。只不过，想要更大更强，还得继续下本钱。钱从哪儿来呢？从医疗收入来。于是，像郑大一附院这样的医疗机构开始疯狂扩张，寻求收入。
如此扩容，也别想有完备的医疗服务了。这点不用外部批评，医院院长阚全程本人都十分清楚。他在一个论坛上说到，“以我院为例，目前编制内的床位加到1万张，不包括志愿者等社会化服务人员在内的职工只有7000多名。如果按照国家规定则是每个床位1.6个员工～1.7个员工，规模会更大。医院的后勤保障、医疗质量及医患关系处理等方面存在问题。”
所以，拿美国的一些大医院来和郑大一附院比较的论调可休矣。站都没学会的婴儿怎么能和一个运动健将比跑步。而“巨无霸”医院尽管拥挤，起码有技术，有人才，能够服务更多老乡们在本省治病。
中国的“巨无霸”医院和国外先进医院的精细化管理肯定是没法比的，图为美国梅奥诊所让老乡们看好病，得靠县域医院的崛起
政策已经在限制“巨无霸”医院了，可解决问题不能本末倒置了
业内对“巨无霸”医院诟病已久。一种论调是“巨无霸”医院有虹吸效应，把人才、病人、钱全都给吸走了，其它的中小医院也别想发展。似乎把问题都归结到了“巨无霸”医院身上，认为只要限制这些医院的发展，自然人才、病人、钱也都回流了。2014年，国家卫计委甚至紧急下发了《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》。而在新农合的报销比例上，也一直都是越往上报销比例越低。
可“巨无霸”的扩张很难限制得住的，抛开它本身的发展冲动不说，老乡们对其需求是巨大的。难怪郑大一附院的院长有底气说出，“下面的医院看不了病，患者还得往上跑。”对于未来并不担忧。因此，解决问题不能本末倒置了，使用行政手段是无法管得住病人的。获得更好、更高质量医疗服务的想法无可厚非。
当然，解决基层人民看大病的问题，靠扶持大医院也解决不了。大医院再好，始终接待能力有限，并且费用等负担很重。看起来，好像成了道无解的题目了。到底如何是好呢？
大医院的治疗费用贵，病人负担重，大医院扩张根本上也解决不了看病难（图片来自《河南卫生与计生统计年鉴》2013）要解决问题，不用看外国，中国本土就有绝佳案例
一般来说，要解决问题我们需要向外看，期望找到借鉴的例子。不过，这次不用，在中国的广东茂名有个叫高州的县级市，它的县域医院在中国的卫生系统中极其出名，奉为楷模。举个最近的例子，广东58个县及县人民医院医疗服务能力综合评价结果中，高州市和高州市人民医院分居榜首。数据显示，2014年下半年，高州市县域内住院率为96.3%。真正做到了医改中长提的那句“小病不出镇，大病不出县”。
高州到底是怎么做到的？卫生系统的专家们考察了一次又一次，然后发现，这个医院不哭穷，完全是踏踏实实的市场做派。由于高州本身经济不发达，所以高州市医院没有靠财政拨款来发展自我，而是尊重市场，以医疗服务赢得更多的病人（医保费用），为当地乃至外地的参保者提供了更高性价比的业务。总结起来，技术好、费用低、服务佳。一些在三甲医院看不起病的病人，最后都让高州市医院所吸引、治愈了。
秘诀在打破行政化的医疗供给体制，才能让更多老乡们好好看病
高州市医院的成功秘诀是去行政化高州市医院院长是选出来的，不是行政任命。这个细节揭示出该医院在改革中行政化去得彻底。社科院经济研究所的论文《高州模式“高”在何处——去行政化与高州模式的可复制性》里引用了时任院长钟焕清的一句话——“我们医院不需要一分财政补贴。财政若有钱，应该主要投入医保，我们可以凭借自己的医术、质量和服务挣到这份钱。”
的确，医保的覆盖意味着医院可以靠自身的服务去竞争，获得病人和收入，从而发展医院。并且医保基金作为一个第三方机构，对医院能有长期的约束力。纯靠着行政拨款来发展公益医院行不通，这样不仅可能养懒人，也容易是个无底洞。
可问题是，大部分的县域医院还是行政化、体制内的，没有那么多的进取心，这才是常态。无论医生也好，还是管理人员也好，都过一天日子敲一天钟。相反，那些充分地享受到行政化优势、得天独厚的大医院，在市场竞争中如鱼得水——既能够吸引人才，又能够获得扶持，招揽病人。
解决问题的方向很明确了——彻底打破医疗行政化，取消行政级别，让医疗机构以自己的服务去竞争病人，获得医保基金。高州市人民医院的汇报材料这么说：“市场竞争可以更好地促进公立医院实现公益性。我们的医院通过市场竞争，达到了让老百姓少花钱、看大病的目的。因此，我们认为市场竞争与公益性并不矛盾。国家的钱不应该直接投给公立医院，而是应投入医保和合作医疗，保重病、大病，让病人自己选择去哪家医院看病。这样，医院的积极性会大大调动起来……”
